Bienvenue à la Clinique Dentaire Thierry Lemineur

Nous sommes ravis de vous compter parmi nos nouveaux patients. Afin de vous offrir des soins adaptés et de qualité, nous vous remercions de bien vouloir compléter ce formulaire avec attention.

Les informations que vous nous transmettez (antécédents médicaux, traitements en cours, allergies éventuelles) sont essentielles pour assurer votre sécurité et personnaliser votre suivi. Elles resteront strictement confidentielles, conformément à la réglementation en vigueur.

N'hésitez pas à solliciter notre équipe si vous avez la moindre question lors du remplissage. Nous nous réjouissons de vous accueillir et de prendre soin de votre sourire.

L'équipe de la Clinique Dentaire Thierry Lemineur

Date de naissance

Souhaitez-vous joindre un fichier (radio, dossier médical ...) ?
3 fichiers au maximum.
Limité à 16 Mo.
Types autorisés : txt png gif jpg jpeg pdf.